Corpo Art Tattoo
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Décharge de responsabilité - Piercing (personne majeure)
Décharge de responsabilité en ligne
Veuillez compléter les informations ci-dessous pour signer votre décharge de responsabilité.
Nom
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Prénom
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Adresse
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Code postal
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Commune
*
Email
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Date de naissance
*
Etes vous allergique à la Biseptine ? (solution désinfectante)
Non
Oui
Avez-vous pris de l'aspirine ?
Non
Oui
Avez-vous consommé des substances illicites ?
Non
Oui
Avez-vous consommé de l'alcool ?
Non
Oui
Avez-vous du Diabète ?
Non
Oui
Êtes-vous hémophile ?
Non
Oui
Aves-vous des troubles de la coagulation ?
Non
Oui
Êtes-vous allergique au Latex (gants) ?
Non
Oui
Prenez vous un traitement ?
Non
Oui
Avez-vous un pacemaker ?
Non
Oui
Je certifie ne pas présenter de contre indication au piercing. J'ai pris connaissance du décret du 3/12/2008 annexé et décharge CORPO ART TATTOO de toutes responsabilités en cas de problèmes suite a la réalisation d'un piercing.
Fait à
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OU
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La photo sera conservée durant un délais de 730 jours.
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